【公式】東京・神田・新橋での包茎手術や包茎治療・増大治療はABCクリニック神田院へ

JR神田駅東口徒歩1分

開院時間
10:00-20:00

0120-958-472

未成年の方へ
(親権者同意書はこちら)

未成年の方は、治療を行うにあたり保護者の方の同意が必要になります。
必要事項にご記入捺印の上、ABCクリニックにご提出下さい。

未成年の患者様は必ずご確認ください

未成年の患者様で治療をご希望される患者様は、下記項目を必ずご確認ください。

  • 18歳以上の未成年者様は、親権者同意書をご持参の上、親権者様同伴でご来院ください。

  • 17歳以下の患者様は、治療を受けることが出来ません。

保護者の方へ

以下のPDFファイルをダウンロードして印刷いただき、必要事項にご記入捺印の上、ご来院の際、ABCクリニックへ必ずご提出ください。尚、ご記入にあたっては必ず保護者の方の直筆でお願い致します。

保護者の方の同意を確認するために「親権者同意書」にご記入願います。

親権者同意書(PDFファイル)

※ダウンロードいただいたファイルが開けない場合は、大変お手数をお掛けいたしますがAdobe Readerをインストールしてから再度ご確認ください。

ABCクリニック神田院

ABCクリニック神田院外観

〒101-0044
東京都千代田区鍛冶町2丁目7番2号 神田駅前ビル6F 最寄駅:JR神田駅東口徒歩1分

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